Stanoviska Etické komise

EK obdržela dotaz dětské psycholožky na pravidla, podle kterých klinický psycholog poskytuje rodičům zprávu z psychologického vyšetření jejich dítěte. Kolegyně sama zprávu z vyšetření vždy poskytovala pediatrovi (jak ukládá zákon), rodičům nikoli. Zároveň zprávu nadepisovala označením Důvěrné! a považovala toto za dostačující, aby pediatr informace ze zprávy nepředával rodičům.

Stanovisko EK AKP ČR

Rodiče mají ze zákona (zákon o zdravotních službách §65 – nahlížení do zdravotnické dokumentace) nárok k nahlédnutí do kompletní zdravotní dokumentace, kterou o jejich dítěti vede pediatr. Proto je vždy vhodné volit takové formulace, které budou pro rodiče přijatelné. Označení zprávy Důvěrné! nezavazuje pediatra k neposkytnutí zprávy z psychologického vyšetření jejich dítěte.

Rodiče v rozvodovém řízení a syn docházeli ke klinickému psychologovi, syn byl v péči matky. V průběhu vedení přišli rodiče s již vytvořenou mimosoudní dohodou, podle které chlapec přešel do péče otce s pravidelnými kontakty s matkou. Fakt, že s dohodou přišli oba rodiče ovlivnil postoj psychologa k případu. Psycholog případ nevnímal jako konflikt rodičů bojujících o dítě, ale jako snahu najít nejvhodnější řešení. Po roce si v rámci běžné kontroly otec pro pediatra vyžádal zprávu o dopadu změny výchovy. Kontroly se účastnili jen otec a syn. Tuto zprávu pak otec použil jako důkaz pro soudní řízení ve věci trvalého převzetí syna do své péče.

Pro názornost uvádíme závěry zprávy a některé body stížnosti matky, níže pak reakce EK.

Závěr zprávy:

Změna výchovného prostředí v.s. přispěla k celkovému zklidnění situace. Chlapec doma bez větších výchovných potíží, v nové škole zatím bez referencí o problémech. Z mého pohledu se současné uspořádání rodinné situace jeví jako vhodné a doporučuji jej nadále zachovat.

Body stížnosti matky:

1. Psycholog vyhotovil tuto zprávu bez mé přítomnosti a bez mé možnosti se k věci jakkoliv vyjádřit, přestože jsme tuto terapii u něj navštěvovali s bývalým manželem a našim dítětem společně.
2. Psycholog se ani neobtěžoval mi zaslat kopii této zprávy, přestože měl na mě kontakt a byli jsem domluveni na společném postupu. O existenci této zprávy jsem se dozvěděla až z nahlédnutí do podkladů soudního procesu - můj bývalý manžel použil tuto lékařskou zprávu jako hlavní důkaz pro soudní řízení ve věci trvalého převzetí našeho syna do své péče.

Stanovisko EK AKP ČR

Dle názoru EK jsou zprávy reflektující dopad změny výchovy svým obsahem velmi snadno zneužitelné. Je nutné vždy uvažovat o jejich možných dopadech například na rozhodnutí soudu nebo OSPODU. V reflexi situace je nezbytné zachovat neutralitu a vycházet z aktuálního názoru obou rodičů. V závěrech je na místě maximální opatrnost - vyhnout se doporučení či stvrzování řešení.

Domníváme se, že riziko zneužití zprávy lze zmírnit také tím, že uvedeme komu je, případně není zpráva určena (př. tato zpráva je určena pediatrovi, případně není určena pro soudní řízení). Je také výhodné uvést jak je zpráva předána rodičům (př. zpráva je předána otci, který zajistí její předání matce).

Na EK AKP ČR se obrátil otec téměř zletilé dcery, která docházela na terapeutické vedení k soukromé psycholožce. Paralelně byla v péči dětského psychiatra. Mezi otcem a psycholožkou vznikly nesrovnalosti poté, co otec požadoval zprávu z vedení a také ohledně plateb za terapii (psycholožka v rámci vedení nedávala průběžné doklady za poskytnuté platby). Poté, co se otec ohradil vůči uvedeným nesrovnalostem, psycholožka terapii s dívkou náhle ukončila.

Pro názornost uvádíme dopis stěžovatele (samozřejmě bez identifikačních údajů) a níže pak reakci EK na některé z dotazů.

1. Má lékař povinnost vést nějakou kartu pacienta a může odmítnout její vydání?

Psycholog/terapeut pracující na živnostenský list za přímou platbu tuto povinnost zákonem danou nemá. Psycholog/terapeut/psychiatr pracující ve zdravotnictví (zdravotní zařízení je registrované na příslušném KÚ a většinou má uzavřené smlouvy se zdravotními pojišťovnami) má povinnost vést zdravotní dokumentaci. Vedení zdravotní dokumentace podléhá §53 zákona o zdravotních službách.

2. Může psycholog zavolat dceři a tvrdit jí, že ukončuje terapii kvůli tomu, že mezi ním a rodičem došlo ke ztrátě důvěry jen kvůli tomu, že chceme mít pořádek ve finančních otázkách?

Způsob, jakým byl terapeutický vztah náhle ukončen, vnímáme jako etické i profesní pochybení v práci psychologa/terapeuta. Klient je v době terapie v terapeutickém vztahu vždy ve zranitelné pozici, a proto je nezbytné maximální zajištění jeho ochrany. V případě, že takto pochybí klinický psycholog má stěžovatel oporu v zákonu o zdravotních službách a možnost obrátit se na občanské profesní sdružení AKP ČR. Za pomoci profesního sdružení lze toto pochybení dále řešit. Psycholog/terapeut pracující na živnostenský list není ve své práci ničím vázán, opora v zákoně zde chybí. Před zahájením péče je proto vhodné v rámci kontraktu jasně nastavit pravidla spolupráce. Je také vhodné informovat se, zda psycholog/terapeut svou práci pravidelně superviduje a zda je členem některé z profesních organizací terapeutů (př. ČAP). Toto členství terapeuta zavazuje k dodržování etických zásad příslušné organizace a v případě jejich nedodržení má klient možnost na toto překročení upozornit.

Stanovisko EK AKP ČR

Klinický psycholog by neměl vydávat rozhodnutí nebo doporučení o optimální péči o dítě pro dobu po rozvodu ani posouzení osobnosti či výchovných předpokladů rodičů v situaci soudního sporu. Tyto kompetence mají soudní znalci. V případě, že je klinický psycholog soudem či OSPODem o tento typ vyšetření žádán, je vhodné se vůči němu vymezit s odkazem na soudní znalce.

V případě psychoterapeutické péče o dítě, jehož rodiče jsou ve vleklém rozvodovém sporu, je prioritou zachování bezpečného terapeutického prostředí pro dítě. Vymezí-li se klinický psycholog vůči poskytování zpráv pro OSPOD či soud, měl by o tom informovat rodiče dítěte. Eliminuje tak případnou snahu rodičů získat psychologa na svou stranu. V pozici psychoterapeuta, který má navázaný vztah s dítětem a jeho rodinou, psycholog navíc ztrácí odstup a objektivitu potřebnou k takovému posouzení.

Stanovisko EK AKP ČR

EK řeší opakovaně stížnosti na vyšetření klinického psychologa, ve kterých se psycholog vyjadřuje k osobám, které nevyšetřil ani neviděl, neměl tedy objektivní údaje o těchto osobách. Psycholog pak uvádí informace bez odlišení, že se jedná o subjektivní postoj jednoho ze zúčastněných (př. matka zanedbává výchovu). Považujeme za vhodné tato tvrzení jasně odlišit (př. dát do uvozovek otec uvádí, že „matka zanedbává výchovu“), aby bylo jasné, že jde o citace, nikoliv o tvrzení psychologa. V lepším případě je vhodné se výrokům o třetích osobách vyhnout.

Stanovisko EK AKP ČR

EK řešila případ soudně znaleckého posudku, který u posuzovaného konstatoval poruchu osobnosti a organické poškození CNS pouze na základě vyšetření ROR, tedy bez jakéhokoliv intelektového testu a dalších metod k posouzení poruch osobnosti. I přes absenci obecného doporučení k užití jednotlivých diagnostických metod (jejich výběr je na uvážení soudního znalce), EK toto považuje za nepřípustné, a tedy za porušení etických principů klinicko psychologické práce. Soudní znalec, resp. klinický psycholog takovýmto „zjednodušením“ průběhu vyšetření vytváří prostor pro stížnosti na své konání, tím spíše v soudně znaleckých sporech, kde závěry soudně znaleckého zkoumání mají viditelnější dopad na účastníky sporů.

Jsem zaměstnána na zkrácený úvazek na psychiatrickém oddělení, kde pracuji s pacienty zejména ve skupinové psychoterapii. Dále jsem zaměstnancem soukromé ambulance, kde poskytuji individuální psychoterapii. Ve chvíli, kdy jsem začala pracovat v soukromé ambulanci, krátila jsem na oddělení úvazek a nemám tam ambulantní pacienty vedené v systematické psychoterapii. Kritika směrovala k mé práci s pacienty, kteří se se mnou setkali v rámci oddělení, navázali ke mně vztah a požádali mě, zda by ke mně mohli docházet na individuální terapii. Zde jsou okolnosti:

1. Všichni tito pacienti o péči u mě požádali sami - poté, co si se mou vytvořili zkušenost ve skupině na oddělení. Žádnému z nich jsem nenavrhovala péči u mne sama. Nikdy.
2. Všechny pacienty, kteří vyjádřili zájem pracovat se mnou ambulantně, jsem nejprve odkazovala na seznam terapeutů, který máme k dispozici na oddělení - s informací, že je odborníků více, mohou si dát prostor prozkoumat i jiné způsoby práce, jak jim budou vyhovovat. Všichni pacienti, kteří se pak rozhodli se mnou pracovat, volili práci u mne s těmito informacemi.
3. U všech pacientů byla mezi péčí na oddělení a nástupem do individuální psychoterapie proluka, vyplývající z faktu, že jsem neměla volnou kapacitu.
4. Se všemi pacienty se domlouvám na prvních několika indikačních sezeních (tak jako u všech ostatních), kdy mají možnost se i sami v novém kontextu rozhodnout.
5. Není reálné, že bych "potřebovala získávat" pacienty do ambulance. Každý týden odmítám řadu pacientů, neboť poptávka převyšuje možnosti nabídky. Navíc pacienti, se kterými jsem se setkala v rámci oddělení, potřebují pro sebe mnohem více času i mé osobní investice, jejich obtíže bývají dle mých zkušeností závažnější, než pacienti indikovaní z ordinací psychiatrů či somatických lékařů. Sama nemám tedy nejmenší důvod si je "stahovat" - základním indikátorem je fakt, že oni sami ke mne navážou důvěru, jsou motivovaní k PT a já se snažím jim ze své profese pomoci. Další realitou je fakt, že pacienti odcházející z oddělení, motivovaní k psychoterapii, hledají místo v psychologických ambulancích obtížně. Kapacity mají podobně naplněné i ostatní kolegové..
6. Klienty, kteří se mnou začnou pracovat ambulantně, informuji o tom, že tím ztrácí možnost se mnou pracovat na oddělení v rámci skupiny (pokud by se tam někdy vrátili). Je to pak jejich volba.
7. Z řad pacientů si nikdo nikdy z podobného důvodu na mou práci nestěžoval.

Odpověď EK AKP ČR

Etická komise dospěla k závěru, že takto ošetřená nabídka přechodu pacientů do privátní praxe není v rozporu s etikou klinického psychologa. Za podstatný považuje fakt, že se jedná o svobodnou aktivitu a volbu pacienta (o péči sami požádali, měli možnost volby mezi terapeuty).

Jedná se o klientku s obtížemi v rodinných vztazích. Její matka je mou spolupracovnicí – vrchní sestrou na oddělení kam docházím 1x v týdnu. V kontaktu s vrchní sestrou jsem méně, přesto se na oddělení potkáváme. Prosba z její strany byla prezentována jako vůle dcery, která prostřednictvím matky objednává termín. Ubezpečovala jsem se zda jde skutečně o vůli dcery, žádala jsem žádala jsem osobní zavolání od dcery, zmiňovala jsem možné etické problémy vyplývající z našeho vztahu na pracovišti. Po rozmyslu a poradě s kolegyní jsem nakonec klientku odkázala na kolegy. Zajímá mě hranice mezi možností přijetí resp odmítnutí klienta, s jehož příbuznými se vídám. Pracuji na menším městě, kde je obtížné se s klienty nepotkávat, anonymita je téměř nemožná.

Odpověď EK AKP ČR

Domníváme se, že přijmout do terapie klienta, jehož příbuzný je naším byť vzdálenějším pracovním kolegou může být pro obě strany problematické. Terapeuta činí méně svobodným fakt, že se snaží vyjít vstříct kolegovi a může tak do vedení vkládat více úsilí. Klient se může dostat do bodu, kdy vnímá pracovní vztah mezi příbuzným a terapeutem jako ohrožující, omezuje jej v postupu do hlubších rovin terapie. Z těchto důvodů je pro obě strany komfortnější předat takového klienta kolegovi.

Dle našeho názoru je přijatelné přijmout tento typ klienta na jednorázové vyšetření či kratší poradenské vedení. V případě závažnějších obtíže pak ošetřit nezbytnou základní krizovou intervenci a déledobější terapii přenechat některému z kolegů.

Stanovisko EK AKP ČR

Poskytovat služby klinického psychologa lze pouze na zdravotnickém pracovišti registrovaném spádovým Krajským úřadem jako nestátní zdravotnické zařízení. Neregistrovaná (tedy nezdravotnická) pracoviště mohou poskytovat ostatní psychologické služby (poradenské apod.) s výjimkou služeb klinických. Na nezdravotnickém pracovišti tedy nelze nabízet (inzerovat) služby klinického psychologa, klinický psycholog zde pracující se stává pouze psychologem.